Comprendre un tableau de garanties d'une complémentaire santé
Exemple de remboursement :
Dépense d'un patient pour une visite chez un spécialiste : 45 euros
Calcul de la base de remboursement :
Base de remboursement définie par l'assurance maladie : 25 euros (voir le contrat OPTAM).
Soit un remboursement de l'assurance maladie à hauteur de 70,00% : 17,50 euros (25 euros * 70,00%).
Moins 1 euro de participation forfaitaire, soit un remboursement global de l'assurance maladie de 16,50 euros (17,50 euros - 1 euro).
Ticket modérateur :
C'est la partie des dépenses de santé qui reste à la charge de l'assuré après le remboursement du régime obligatoire.
Autrement dit, c'est la différence entre la base de remboursement, aussi appelée tarif de responsabilité (TRSS), et le remboursement effectué par le régime obligatoire.
Dans cet exemple, le ticket modérateur représente bien 30,00% :
100,00% (base de remboursement) - 70,00% (remboursement de l'assurance maladie) soit 7,50 euros.
Dépassement d'honoraires :
Certains médecins conventionnés sont autorisés à pratiquer des honoraires supérieurs au tarif de convention.
Le dépassement d'honoraires est la partie des honoraires qui excède le tarif de convention.
Ces dépassements d'honoraires restent à la charge du patient, ou peuvent être couverts complètement ou partiellement par sa complémentaire santé.
Dans cet exemple, le dépassement d'honoraires correspond à 20 euros :
45 euros (prix facturé au patient) - 25 euros (base de remboursement de l'assurance maladie).
Conclusion :
La complémentaire santé rembourse :
Le ticket modérateur;
Et tout ou partie du dépassement d'honoraire.
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