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Mise à jour le 07/03/2023



Qu'est-ce-que la base de remboursement ?




Image d'une flèche Base de remboursement de la sécurité sociale (BR) :

C'est le tarif à partir duquel est calculé le remboursement du régime obligatoire.



Image d'une flèche Il varie selon que l'assuré se situe :

Image d'un carré orange dans le parcours de soins;
Image d'un carré orange en dehors du parcours de soins.


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Taux de remboursement hors parcours de soins :
Le taux de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) passe de 70,00% à 30,00% lorsque le patient est hors parcours de soins.



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Image d'une flèche Exemple de remboursement :

Dépense d'un patient pour une visite chez un spécialiste : 45 euros


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Calcul de la base de remboursement :
Base de remboursement définie par l'assurance maladie : 25 euros (voir le contrat OPTAM).

Image qui désigne une flèche noire droite Soit un remboursement de l'assurance maladie à hauteur de 70,00% : 17,50 euros (25 euros * 70,00%).
Image qui désigne une flèche noire droite Moins 1 euro de participation forfaitaire, soit un remboursement global de l'assurance maladie de 16,50 euros (17,50 euros - 1 euro).



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Ticket modérateur :
C'est la partie des dépenses de santé qui reste à la charge de l'assuré après le remboursement du régime obligatoire.

Image qui désigne une flèche noire droite Autrement dit, c'est la différence entre la base de remboursement, aussi appelée tarif de responsabilité (TRSS), et le remboursement effectué par le régime obligatoire.

Dans cet exemple, le ticket modérateur représente bien 30,00% :
100,00% (base de remboursement) - 70,00% (remboursement de l'assurance maladie), soit 7,50 euros.



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Dépassement d'honoraires :
Certains médecins conventionnés sont autorisés à pratiquer des honoraires supérieurs au tarif de convention .

Image qui désigne une flèche noire droite Le dépassement d'honoraires est la partie des honoraires qui excède le tarif de convention.

Ces dépassements d'honoraires restent à la charge du patient, ou peuvent être couverts complètement ou partiellement par sa complémentaire santé.

Dans cet exemple, le dépassement d'honoraires correspond à 20 euros :
45 euros (prix facturé au patient) - 25 euros (base de remboursement de l'assurance maladie).





Image d'une flèche Conclusion :

La complémentaire santé rembourse :

Image d'un carré orange le ticket modérateur;
Image d'un carré orange et tout ou partie du dépassement d'honoraires.



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