OPTAM : définition de ce contrat
Depuis quelques années, les honoraires des médecins notamment les dépassements d'honoraires, rentrent dans les catégories Optam ou non-optam.
Les complémentaires santé (mutuelle ou compagnie d'assurance), ont adapté leurs contrats de mutuelle aux remboursements de ces actes médicaux.
Que ce soit dans le cadre d'une hospitalisation ou d'une consultation chez le médecin, les taux de remboursement sont différents si le praticien a signé la convention Optam ou pas.
L'adhérent d'une assurance-santé (couverture santé) aura un reste à charge plus important pour ces frais de santé. Les dépenses de santé ont notamment augmenté à cause des tarifs pratiqués par certains professionnels de santé.
L'Option Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM) :
Elle est entrée en application depuis le 1er janvier 2017.
C'est un contrat signé entre l'Assurance maladie et des médecins conventionnés exerçant (ou ayant la possibilité d'exercer) en secteur 2. En effet, les médecins de secteur 2 définissent librement leurs honoraires, qu’ils soient généralistes ou spécialistes.
Il existe aussi l'OPTAM-CO, qui comme son nom l’indique est l’Option Pratique Tarifaire Maîtrisée pour la Chirurgie et l’Obstétrique.
Quels sont les médecins qui peuvent signer ce contrat OPTAM ?
Tous les médecins (médecin-traitant, spécialiste conventionné) toutes spécialités confondues, autorisés à pratiquer des honoraires différents en application de l’article 38.1 de la convention.
Ce contrat est valable pour une durée d'un an, et se renouvelle chaque année par tacite reconduction.
Et les médecins généralistes et spécialistes conventionnés de secteur 1 ?
Ils ne sont pas concernés, car ils appliquent les tarifs de convention fixés par la Sécurité sociale.
Choisir un médecin conventionné généraliste ou un médecin spécialiste de secteur 1, est une solution efficace pour éviter les dépassements d'honoraires.
A noter :
Les médecins généralistes et les médecins spécialistes de secteur 1, ne pratiquent pas de dépassements d'honoraires.
Hors cas particuliers :
Consultation en dehors des horaires du cabinet;
Consultation au domicile du patient.
Ces rares dépassements ne seront pas remboursés par l’Assurance maladie, mais par la complémentaire santé éventuellement.
A noter :
Le taux de remboursement de la consultation pour les secteurs 1 et 2 :
C'est le même, soit 70,00% de la base de remboursement.
Voir les bases de remboursement du médecin généraliste et du spécialiste
Pour le secteur 3 dit "hors convention", il concerne les médecins non conventionnés :
Les médecins non conventionnés, quant à eux, ne tiennent pas compte du tarif établi en accord entre le gouvermement, la sécurité sociale et les syndicats du corps médical.
Ils n’ont pas signé de convention avec l’Assurance maladie, et donc déterminent librement leurs honoraires.
Leurs dépassements d’honoraires ne sont pas encadrés, donc l’Assurance maladie rembourse très peu leurs consultations.
Taux d'autorité pour le secteur 3 :
L’Assurance maladie n’applique pas une base de remboursement mais un tarif d’autorité :
- l’Assurance maladie rembourse 0,61€ pour une consultation de médecine générale;
- l’Assurance maladie rembourse 1,22€ pour une consultation de spécialiste.
Le remboursement de la sécurité sociale varie en fonction du professionnel de santé consulté. Le tarif conventionné est donc limité aux médecins (praticiens) de secteur 1 et 2.
Si vous souhaitez une bonne prise en charge des honoraires, nous vous conseillons si possible de choisir un généraliste ou un spécialiste conventionné.
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