OPTAM :
Contrat permettant de maîtriser les dépassements d'honoraires












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Mise à jour le 04/04/2022



OPTAM : Définition de ce contrat




Depuis quelques années, les honoraires des médecins notamment le dépassement d'honoraires, rentrent dans les catégories Optam ou non-optam.

Les complémentaires santé (mutuelle ou compagnie d'assurance), ont adapté leurs contrats de mutuelle aux remboursements de ces actes médicaux.

Que ce soit dans le cadre d'une hospitalisation ou d'une consultation chez le médecin, les taux de remboursement sont différents si le praticien a signé la convention Optam ou pas.


Image qui désigne une flèche noire droite L'adhérent d'une assurance-santé (couverture santé) aura un reste à charge plus important pour ces frais de santé !

Image qui désigne une flèche noire droite Les dépenses de santé ont notamment augmenté à cause des tarifs pratiqués par certains professionnels de santé.



Image d'une flèche L'Option Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM) :

Elle est entrée en application depuis le 1er janvier 2017.
C'est un contrat signé entre l'Assurance maladie et des médecins conventionnés exerçant (ou ayant la possibilité d'exercer) en secteur 2.

Image qui désigne une flèche noire droite En effet, les médecins de secteur 2 définissent librement leurs honoraires, qu’ils soient généralistes ou spécialistes.

Il existe aussi l'OPTAM-CO, qui comme son nom l’indique est l’Option Pratique Tarifaire Maîtrisée pour la Chirurgie et l’Obstétrique.





Image d'une flèche Quels sont les médecins qui peuvent signer ce contrat OPTAM ?

Tous les médecins (médecin-traitant, spécialiste conventionné) toutes spécialités confondues, autorisés à pratiquer des honoraires différents en application de l’article 38.1 de la convention.

Image qui désigne une flèche noire droite Ce contrat est valable pour une durée d'un an, et se renouvelle chaque année par tacite reconduction.





Image d'une flèche Et les médecins généralistes et spécialistes conventionnés de secteur 1 ?

Ils ne sont pas concernés, car ils appliquent les tarifs de convention fixés par la Sécurité sociale.


Poignée de mains Choisir un médecin conventionné généraliste ou un médecin spécialiste de secteur 1, est une solution efficace pour éviter les dépassements d'honoraires.


Les médecins généralistes et les médecins spécialistes de secteur 1 ne pratiquent pas de dépassements d'honoraires, hors cas particuliers :

Image d'un carré orange Consultation en dehors des horaires du cabinet,
Image d'un carré orange Consultation au domicile du patient.

Image qui désigne une flèche noire droite Ces rares dépassements ne seront pas remboursés par l’Assurance maladie, mais par la complémentaire santé éventuellement.

A noter :

Le taux de remboursement de la consultation pour les secteurs 1 et 2 :
C'est le même, soit 70% de la base de remboursement.
Voir les bases de remboursement du médecin généraliste et du spécialiste

Pour le secteur 3 dit "hors convention", il concerne les médecins non conventionnés :
Les médecins non conventionnés, quant à eux, ne tiennent pas compte du tarif établi en accord entre le gouvermement, la sécurité sociale et les syndicats du corps médical. Ils n’ont pas signé de convention avec l’Assurance maladie, et donc déterminent librement leurs honoraires.
Leurs dépassements d’honoraires ne sont pas encadrés, donc l’Assurance maladie rembourse très peu leurs consultations.

Taux d'autorité pour le secteur 3 :
L’Assurance maladie n’applique pas une base de remboursement mais un tarif d’autorité :
- L’Assurance maladie rembourse 0,61€ pour une consultation de médecine générale,
- L’Assurance maladie rembourse 1,22€ pour une consultation de spécialiste.

Le remboursement de la sécurité sociale varie en fonction du professionnel de santé consulté. Le tarif conventionné est donc limité aux médecins (praticiens) de secteur 1 et 2.
Si vous souhaitez une bonne prise en charge des honoraires, nous vous conseillons si possible de choisir un généraliste ou un spécialiste conventionné.











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OPTAM : Quels sont les engagements du médecin signataire ?




Image d'une flèche Il s'engage à maîtriser ses dépassements d’honoraires :

Permettant aux patients d'avoir un reste à charge moins élevé :

Image d'un carré orange Le médecin signataire doit respecter un taux moyen de dépassement,
Image d'un carré orange Le médecin signataire doit réaliser une partie de son activité au tarif sans dépassement.

À noter dans le cadre du parcours de soins coordonnés, vous bénéficiez du tiers-payant, et cela vous permettra d'être remboursé correctement.
La sécurité sociale rembourse 70,00% de la consultation d'un médecin, et le ticket modérateur (soit 30,00%) est remboursé par votre contrat mutuel.

Pour cela, il suffit de régler le montant des honoraires et de présenter votre carte vitale.
Vous bénéficierez de la télétransmission, c'est-à-dire du remboursement automatique de votre mutuelle complémentaire.












OPTAM : Bases de remboursement secteurs 1 et 2




Image d'une flèche Le taux de remboursement de la consultation .

Image qui désigne une flèche noire droite C'est le même en secteur 1 et en secteur 2, c'est 70% de la base de remboursement.



Image d'un carré orange Base de remboursement dans le Secteur 1 :

Image qui désigne une flèche noire droite Généraliste :
Base de remboursement : 25€
Taux de remboursement : 70% soit 16,50€* remboursés par l'assurance maladie

Image qui désigne une flèche noire droite Spécialiste :
Base de remboursement : 25€
Taux de remboursement : 70% soit 16,50€* remboursés par l'assurance maladie



Image d'un carré orange Base de remboursement dans le Secteur 2, donc à honoraires libres mais contrôlés :

Image qui désigne une flèche noire droite Généraliste :
Base de remboursement : 23€
Taux de remboursement : 70% soit 15,10€* remboursés par l'assurance maladie

Image qui désigne une flèche noire droite Spécialiste :
Base de remboursement : 23€
Taux de remboursement : 70% soit 15,10€* remboursés par l'assurance maladie

* Les montants remboursés tiennent compte de la participation forfaitaire de 1 euro .