OPTAM :
Contrat permettant de maîtriser les dépassements d'honoraires












Mise à jour le 22/12/2021

OPTAM : Définition de ce contrat


L'Option Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM) est entrée en application depuis le 1er janvier 2017.
C'est un contrat signé entre l'Assurance maladie et des médecins conventionnés exerçant (ou ayant la possibilité d'exercer) en secteur 2.
En effet, les médecins de secteur 2 définissent librement leurs honoraires, qu’ils soient généralistes ou spécialistes.
Il existe aussi l'OPTAM-CO, qui comme son nom l’indique est l’Option Pratique Tarifaire Maîtrisée pour la Chirurgie et l’Obstétrique.


Quels sont les médecins qui peuvent signer ce contrat OPTAM ?

Tous les médecins, toutes spécialités confondues, autorisés à pratiquer des honoraires différents en application de l’article 38.1 de la convention.
Ce contrat est valable pour une durée d'un an, et se renouvelle chaque année par tacite reconduction.


Et les médecins généralistes et spécialistes conventionnés de secteur 1 ?

Ils ne sont pas concernés, car les ils appliquent les tarifs de convention fixés par la Sécurité sociale.

Ils ne pratiquent pas de dépassements d'honoraires, hors cas particuliers :
- Consultation en dehors des horaires du cabinet,
- Consultation au domicile du patient.
Ces rares dépassements ne seront pas remboursés par l’Assurance maladie, mais par la complémentaire santé éventuellement.

A noter :

Le taux de remboursement de la consultation pour les secteurs 1 et 2 :
C'est le même, soit 70% de la base de remboursement.
Voir les bases de remboursement du médecin généraliste et du spécialiste

Pour le secteur 3 dit "hors convention", il concerne les médecins non conventionnés :
Les médecins non conventionnés, quant à eux, ne tiennent pas compte du tarif établi en accord entre le gouvermement, la sécurité sociale et les syndicats du corps médical. Ils n’ont pas signé de convention avec l’Assurance maladie, et donc déterminent librement leurs honoraires.
Leurs dépassements d’honoraires ne sont pas encadrés, donc l’Assurance maladie rembourse très peu leurs consultations.

Taux d'autorité pour le secteur 3 :
L’Assurance maladie n’applique pas une base de remboursement mais un tarif d’autorité :
- L’Assurance maladie rembourse 0,61€ pour une consultation de médecine générale,
- L’Assurance maladie rembourse 1,22€ pour une consultation de spécialiste.









OPTAM : Quels sont les engagements du médecin signataire ?


Il s'engage à maîtriser ses dépassements d’honoraires, permettant aux patients d'avoir un reste à charge moins élevé :
- Le médecin signataire doit respecter un taux moyen de dépassement,
- Le médecin signataire doit réaliser une partie de son activité au tarif sans dépassement.







OPTAM : Bases de remboursement secteurs 1 et 2


Le taux de remboursement de la consultation est le même en secteur 1 et en secteur 2, c'est 70% de la base de remboursement .

Base de remboursement dans le Secteur 1 :
Généraliste :
Base de remboursement : 25€
Taux de remboursement : 70% soit 16,50€* remboursés par l'assurance maladie

Spécialiste :
Base de remboursement : 25€
Taux de remboursement : 70% soit 16,50€* remboursés par l'assurance maladie

Base de remboursement dans le Secteur 2, donc à honoraires libres mais contôlés :
Généraliste :
Base de remboursement : 23€
Taux de remboursement : 70% soit 15,10€* remboursés par l'assurance maladie

Spécialiste :
Base de remboursement : 23€
Taux de remboursement : 70% soit 15,10€* remboursés par l'assurance maladie

* Les montants remboursés tiennent compte de la participation forfaitaire de 1 euro.